Tvång - den hemliga tvivelsjukan

Brukar du känna på dörren när du går hemifrån, kanske rycka i dörrhandtaget ett par gånger, för att försäkra dig om att den är låst? Det är helt normalt. Men om du “fastnar” vid ytterdörren, kontrollerar gång på gång och ändå känner dig osäker lider du troligen av ett tillstånd som på svenska kallas tvångstillstånd. På engelska heter det obsessive compulsive disorder, OCD. Det omfattar både obehagliga tvångstankar och skrämmande mentala bilder - på engelska obsessions - och tvångshandlingar - compulsions.

Att aldrig vara säker

Tänk dig att du är ute och kör bil, och allt är frid och fröjd. Plötsligt dyker det upp en obehaglig tanke: Hur var det egentligen på övergångsstället i korsningen du körde igenom

Är du alldeles säker på att du inte körde på någon? Men, tänker du, man kan väl inte ramma någon utan att märka det? Eller kan man det? För säkerhets skull kanske du borde se efter. Och så vänder du tillbaka och ser förstås ingenting, allt är i sin ordning. Lättad vänder du bilen igen, men efter en stund börjar den otäcka tanken gnaga igen. Starka bilder av sargade, lemlästade kroppar dyker upp i ditt inre: Tänk om du inte såg efter tillräckligt noga? Bäst att fara tillbaka en gång till, sista gången nu.

Men det blir troligen inte sista gången. Förmodligen blir det i stället många turer fram och tillbaka. Du blir försenad, och dagen är förstörd av alla plågsamma tankar. Tanken att man kan ha skadat någon är ofta den mest plågsamma av alla tvångstankar vid OCD (se Synvinkel på sidan 62). Sådana tankar kan medföra att flera timmar varje dag går åt till kontrollerande ritualer, och ändå är man aldrig riktigt säker. OCD kallas därför också la folie du doute, tvivelsjukan.

Aldrig någonsin lustfyllt

En annan vanlig tvångstanke handlar om rädsla för smitta och smuts (det som lite slarvigt kallas bacillskräck). Denna rädsla brukar leda till intensiv och upprepad handtvätt och timslånga duschar. Något som förstås kan leda till stark irritation bland övriga medlemmar i ett hushåll. Den som ser filmen The Aviator om den legendariske amerikanske industrimannen, flygaren och filmproducenten Howard Hughes får exempel på hur bacillskräcken vid OCD kan yttra sig.

Tvångstankarna är både påträngande och ångestframkallande. De återkommer gång på gång, trots intensiva ansträngningar att mota bort dem. Tvångshandlingarna är en följd av tvångstankarna och syftar till att få bort tankarna. Tvångstankarna kan ses som falska meddelanden som hjärnan genererar, ihärdiga men felaktiga varningssignaler om att någonting är allvarligt på tok.

Både tvångstankarna och tvångshandlingarna vid OCD är förenade med olust, ångest och skuldkänslor, ibland i kombination med ren skräck. Ända fram till början av 1970-talet såg man på OCD som en mycket sällsynt och i princip obotlig åkomma. Under detta årtionde ökade dock kunskaperna dramatiskt. Man lärde sig att OCD är en vanligt förekommande sjukdom och även att behandla den framgångsrikt. Det går att göra med beteendeterapi och med en viss typ av antidepressiva läkemedel.

Mellan 2 och 3 procent av befolkningen har OCD, och till skillnad från många andra psykiatriska tillstånd drabbas lika många kvinnor som män. Vanligen kommer sjukdomen smygande med bara några enstaka symtom. Men successivt läggs fler till, och tidsåtgången för varje ritual ökar allt mer. Om man exempelvis är rädd att man ska orsaka brand kan det börja ganska oskyldigt med att man kontrollerar spisen på ett litet överdrivet sätt när man ska hemifrån. Så småningom kan detta utvidgas till att gälla annat som har med eldsvåda att göra, som strykjärn, brödrost och lampor. I början kanske man “bara” kontrollerar tre gånger. Sedan blir det sex eller tio gånger, och med tiden kan det ta en timme eller mer att komma ut ur bostaden. Karakteristiskt är att innehållet i tvångstankarna och tvångshandlingarna varierar med tiden. Ökad arbetsbelastning, stress och infektioner kan förvärra symtomen.

Hälften debuterar som barn

Om du tycker det är underligt att du inte känner någon med OCD, fastän det är så vanligt, beror det på att även hemlighetsmakeri är en del av sjukdomen. De personer som är drabbade är väl medvetna om att deras tankar och handlingar är bisarra, och de döljer dem därför för omvärlden. Ofta tar det 10-20 år innan de söker hjälp.

I drygt hälften av fallen debuterar OCD i barndomen. Typiskt är att ett barn som varit välfungerande och duktigt i skolan, börjar prestera allt sämre i takt med att OCD stärker sitt grepp. Undan för undan försvinner förmodligen också lekkamraterna. Även barn brukar vara duktiga på att dölja sitt handikapp.

I den amerikanska psykiatrikern Judith Rapoports bok Pojken som inte kunde sluta tvätta sig, kan man läsa en nyhetsnotis med rubriken: “Sår i hjärnan botade psykisk sjukdom”. Där berättas om en ung man som var så plågad av sin OCD att han bestämt sig för att ta sitt liv. Han satte en pistol i munnen och tryckte av, men överlevde. Kulan hade fastnat i pannloben. Mirakulöst nog blev han botad från sin OCD, berättas det, och kunde börja studera på universitet och leva ett normalt liv.

Kirurgi kan hjälpa

Hur kan man förklara att en skada i hjärnan kan bota en svår psykisk sjukdom? Faktum är att man sedan lång tid tillbaka har behandlat mycket svåra fall av OCD med neurokirurgiska metoder, vilka innebär att man skär av vissa nervbanor i hjärnan. Denna behandling har visat sig effektiv såtillvida att OCD-symtomen ofta lindras eller försvinner. Men priset kan bli högt, eftersom det finns risk att ingreppet orsakar frontallobssyndrom. Det innebär att läkarna lyckats lite för “bra”. Personer med frontallobssyndrom har symtom som i mångt och mycket är motsatta dem vi ser vid OCD. En person med frontallobssyndrom som beror på att de undre delarna av pannloben skadats, är njutningslysten, ohämmad, taktlös och obekymrad om konsekvenserna av sitt beteende.

Vid OCD förefaller vissa delar av hjärnan vara överaktiva. Det handlar bland annat om tre strukturer: de undre delarna av pannloben, svanskärnan och talamus. I alla dessa regioner har forskare i studier med så kallad positronemissionstomografi, PET, kunnat se ökad aktivitet vid OCD.

Balansen är viktig

De nervbanor som sammanbinder dessa regioner anses ingå i de negativa och positiva återkopplingssystem som styr våra tankar och vårt beteende, det som kallas psykomotorik. De negativa återkopplingssystemen har en bromsande inverkan på psykomotoriken, medan de positiva har en stimulerande effekt. Att ha balans mellan de två återkopplingssystemen är viktigt för att vi ska kunna fungera. Vid OCD förefaller den positiva återkopplingskretsen ha fått övertag. Det medför att påbörjade tankar eller beteenden inte avslutas i tid. I stället förstärks och repeteras de om och om igen. För varje repetition sker ytterligare förstärkning, och det blir allt svårare att befria sig från tankarna och handlingarna. Vid en OCD-attack har man alltså hamnat i en ångestdriven och ångestskapande spiral, som skenar snabbare och snabbare.

Många av de nervbanor som ingår i återkopplingssystemen har aminosyran glutamat som signalsubstans. Jag och en del andra forskare tror att dessa nervceller frisätter för mycket glutamat hos personer med OCD. Nyligen mätte ett amerikanskt forskarlag halterna av glutamat i hjärnan med magnetresonansspektroskopi. Studien utfördes på barn med OCD, och forskarna jämförde dem med en grupp friska barn. Det visade sig att barnen med OCD hade högre nivåer av glutamat i svanskärnan, en av de regioner som man tidigare sett vara överaktiv. Forskarna fann också att glutamatnivåerna hos barnen med OCD återgick till normala nivåer med hjälp av läkemedelsbehandling.

Inspirerade av dessa resultat genomför jag och mina forskarkolleger nu en liknande studie på vuxna med OCD. Inom kort planerar vi också att göra en undersökning av barn och ungdomar.

Terapi eller läkemedel?

Jag beskrev inledningsvis att läkarna för bara några decennier sedan stod handfallna inför OCD. Dessbättre finns det i dag både serotoninstärkande läkemedel och kognitiv beteendeterapi, KBT, som fungerar.

I terapin får patienterna hjälp att skala bort de irrationella beteenderitualerna en efter en. Man börjar med sådana uppgifter som ger minst ångest och ökar sedan successivt kraven. Med tiden, allteftersom beteenderitualerna undertrycks mer och mer, brukar också tvångstankarna klinga av, och den onda spiralen bryts. Patienten tränar sig också att resonera logiskt och göra realistiska riskbedömningar, av typen: Antag att jag faktiskt glömde låsa dörren i dag, hur stor är risken att tjuven vet det och försöker göra inbrott hos just mig?

Tyvärr blir inte alla hjälpta av KBT och de läkemedel som står till buds. Mångas symtom lindras, men de blir inte helt friska. Därtill kommer problem med biverkningar av läkemedlen.

För såväl barn som vuxna bör behandling sättas in så snart som möjligt, innan tillvaron slås i spillror och innan tvånget cementeras. Vad som försvårar möjligheterna att hjälpa de här patienterna är, förutom hemlighetsmakeriet, bristen på kunskap och resurser i samhället. Trots att det varit känt i många år hur OCD bör behandlas, är det fortfarande på många håll så att patienter får behandling av psykodynamiskt skolade terapeuter. Enligt de flesta OCD-experter är emellertid sådan terapi slöseri med tid.

Kan nikotin användas?

Förutom glutamat och serotonin har signalämnet acetylkolin föreslagits spela en roll vid OCD. Den del av pannloben som i de tidigare nämnda PET-studierna visat sig vara överaktiv tar emot många nerv-fibrer som använder just acetylkolin som signalämne. Det gäller även amygdala, mandelkärnan, som också visat förhöjd aktivitet vid OCD. Denna del av hjärnan spelar en central roll när man lär sig att bli rädd för specifika stimuli. Amygdala är också förbunden med delar av den överaktiva pannloben.

Det serotoninstärkande läkemedel som många anser vara mest effektivt vid OCD blockerar en viss typ av mottagare för acetylkolin. Nikotintuggummi eller -plåster verkar via en annan typ av mottagare för acetylkolin, så kallade nikotinreceptorer. Det har sedan några år varit känt att nikotin lindrar ett tillstånd som har vissa likheter med OCD och som kallas Tourettes syndrom. Vid detta syndrom har man en typ av ofrivilliga rörelser, så kallade tics. Dessa kan bestå av blinkningar eller axelryckningar men ibland också av underliga läten, som harklingar, eller av ofrivilliga svordomar och oanständigheter.

Är nikotin effektivt?

Mot bakgrund av ovanstående beslutade vi att pröva om nikotin är effektivt även mot OCD. Vi behandlade fem OCD-patienter med nikotintuggummi under åtta veckor. Fyra av de fem patienterna upplevde varierande grad av symtomlindring. De tyckte att nikotintuggummit gjorde att de bättre kunde bemästra situationer som brukade utlösa tvångstankar och tvångshandlingar. Men det behövs information från större studier som pågår längre, och där man också jämför med grupper av patienter som utan att veta det får tuggummi utan nikotin. Först då kan vi få klarhet i om nikotin kan utgöra en effektiv behandling.