Terapi med ögonrörelser dämpar skräckminnen

Roland Eliasson har varit förare i Stockholms tunnelbana i trettio år. Vid två tillfällen har han kört över en människa som hamnat på rälsen.

- Det är nog svårt för någon som inte har upplevt det att förstå paniken man känner. I själva ögonblicket är man fruktansvärt maktlös, säger han.

Han är fortfarande lite extra vaksam på väg in på någon av stationerna där olyckorna inträffade. Men han har inga mardrömmar eller andra besvär.

Som skyddsombud har han stöttat kolleger efter att de kört på människor som ramlat eller hoppat framför tåg. De flesta förare lyckas komma tillbaka till ett normalt liv. Ett fåtal får bestående psykiska problem, ofta i form av så kallat post-traumatiskt stress-syndrom, ptsd.

Det finns flera typer av psykoterapi som hjälper mot sjukdomen. Den som sprider sig snabbast - och har blivit mest omstridd - kallas eye movement desensitization and reprocessing (emdr). Ett udda inslag i behandlingen är att patienten ska tänka på ett traumatiskt minne och samtidigt följa terapeutens finger med blicken.

De flesta blev friska

Svenska forskare har nyligen avslutat ett av de hittills längsta försöken med metoden. Deltagarna är tunnelbaneförare och annan trafikpersonal som drabbats av posttraumatiskt stress-syndrom. De hade antingen kört över en människa eller blivit överfallna och misshandlade på jobbet.

Direkt efter behandlingen blev åtta av tolv personer friska. Samtidigt tillfrisknade bara en av nio som hamnade på en väntelista. Senare fick även personerna på väntelistan samma behandling. Efter tre år var andelen friska 60 procent, alltså nästan lika hög som direkt efter behandlingen.

- De kunde också komma tillbaka socialt och i de flesta fall börja arbeta igen, säger Göran Högberg som leder studien och är psykiater och doktorand vid Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge.

Visserligen är studien liten, vilket gör slutsatserna något osäkra. Men det finns gott om forskning som visar att terapi med ögonrörelser faktiskt hjälper mot ptsd. För andra diagnoser är läget mer oklart.

Metoden har funnits i mindre än två decennier. Jämfört med andra terapiformer har den fått ett enormt genomslag. I Sverige har över 500 terapeuter utbildat sig i emdr. I hela världen är siffran omkring 100 000.

Det hela började en solig eftermiddag på våren 1987. Den unga amerikanska psykologen Francine Shapiro promenerade i en park. Hon lade märke till att hennes obehag inför egna traumatiska minnen minskade samtidigt som hon lät blicken röra sig från sida till sida. Efter ett par år av försök med patienter beskrev hon metoden i en vetenskaplig tidskrift.

Numera är Francine Shapiro chef för ett eget institut i Kalifornien, och hennes terapi är väl inarbetad i vården av människor med posttraumatiskt stress-syndrom.

Ser ut som hypnos på film

De snabba framgångarna har utlöst en hel del misstänksamhet, i synnerhet mot ögonrörelserna. Kritiker har påpekat att samma typ av ögonrörelser ingick i en behandling med “animal magnetism” som den tyske läkaren Franz Anton Mesmer lanserade år 1766. Ingen tror längre på Mesmers läror om de kosmiska krafternas helande verkan på kroppen. Och vissa psykologer är nästan lika skeptiska mot emdr - som till det yttre liknar en Hollywoodversion av hypnos.

- Från början tyckte även jag att det hela lät som en knäpp gimmick från Kalifornien, säger Kerstin Bergh Johannesson, klinisk psykolog vid Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri, Uppsala universitet.

Men efter att ha använt emdr på patienter som varit med om sexuella övergrepp och andra traumatiska upplevelser har hon ändrat uppfattning. Hon är numera ordförande i den svenska emdr-föreningen och utbildar andra terapeuter i metoden.

Hon beskriver hur ett psykiskt trauma kan störa de mentala processer som normalt bearbetar upplevelser och minnen. Bearbetningen flyttar händelsen från nutid till dåtid, till ett passerat stadium. Men ett trauma kan “frysa fast” i obearbetad form och bli en ständigt närvarande plåga.

En behandling med emdr innehåller flera steg. Den börjar med avslappningsövningar och tankar på en trygg plats. Patienten ska sedan plocka fram olika aspekter av det traumatiska minnet: intryck, känslan i kroppen, andra känslor, negativa självbilder samt en önskad positiv självbild.

Under själva bearbetningen fokuserar patienten på sitt trauma. Samtidigt viftar terapeuten med ena armen i sidled och ber patienten att följa handen med blicken. Efter ungefär en halv minut får patienten berätta om sina upplevelser. Samtalet kan leda in på associationer som påminner om psykodynamisk terapi. Proceduren upprepas tills patienten inte längre känner att tankarna på traumat är plågsamma.

En typisk session tar uppåt 90 minuter. Antalet behandlingar varierar. Tågpersonalen i den svenska studien fick fem stycken. Människor som har gått igenom upprepade eller utdragna trauman behöver som regel fler behandlingar.

Metoden får högt betyg

Många terapeuter kompletterar ögonrörelserna med att växelvis beröra patientens händer. En annan variant är att använda hörlurar som skickar ljud omväxlande till höger och vänster öra. Gemensamt för de olika teknikerna är att de flyttar patientens uppmärksamhet från sida till sida.

Det låter märkligt. Men metoden är en av de effektivaste formerna av psykoterapi mot posttraumatiskt stress-syndrom. Det framgår av en stor genomgång av den tillgängliga forskningen som publicerades i fjol av The Cochrane Collaboration, en oberoende organisation som granskar vetenskapen bakom olika behandlingar inom vården. Rapporten ger högst betyg åt emdr och en form av kognitiv beteendeterapi, kbt, som är fokuserad på trauma.

Kognitiv beteendeterapi är - enkelt uttryckt - inriktad på att angripa olika symtom direkt. I det avseendet skiljer sig kognitiv beteendeterapi från psykodynamiska metoder som i Sigmund Freuds anda söker de bakomliggande orsakerna, till exempel upplevelser i barndomen.

I Sverige har Statens beredning för medicinsk utvärdering kommit fram till att olika former av exponering för den traumatiska händelsen, liksom kbt och emdr, fungerar mot posttraumatiskt stress-syndrom.

De flesta behandlingar mot sviterna av ett trauma är bättre än ingen behandling alls. Men emdr hör till de metoder som dessutom är bättre än “aktivt lyssnande” - ett slags terapeutisk placebo som i många sammanhang visat sig fungera lika bra som specifika terapier. Vad gäller effekten får metoden alltså godkänt betyg.

- Men det verkar inte som om ögonrörelserna eller annan sensorisk stimulering har någon betydelse, säger Hans Ågren, professor i psykiatri vid Sahlgrenska akademin i Göteborg.

Han har granskat forskningen om emdr på uppdrag av Statens beredning för medicinsk utvärdering. Hans slutsats är att metoden fungerar mot posttraumatiskt stress-syndrom av det enkla skälet att den innehåller stora inslag av kognitiv beteendeterapi, som i sig är effektiv.

Stirra rakt fram går lika bra

Det finns flera studier som tyder på att ögonrörelserna är onödiga. Psykologer har bland annat testat en variant av emdr utan ögonrörelser. I stället för att flacka med blicken från sida till sida fick en grupp amerikanska Vietnamveteraner stirra rakt fram medan de tänkte på sina värsta krigsminnen. Det fungerade lika bra. Studien är utförd på bara 17 personer, vilket gör resultaten något osäkra. Trots det skriver forskarna i sin rapport att ögonrörelserna förmodligen inte spelar någon viktig roll i behandlingen.

Den amerikanske psykologiprofessorn Richard McNally vid Harvard University är mer kategorisk: “Det som är effektivt i emdr är inte nytt, och det som är nytt är inte effektivt.”

Men här går meningarna isär. Kerstin Bergh Johannesson gör ingen hemlighet av att emdr innehåller inslag från flera olika terapiformer. Samtidigt menar hon att metoden fungerar som en helhet.

- Ingen kan i dag säga exakt varför emdr fungerar, men det finns flera intressanta teorier, säger hon.

En vanlig uppfattning bland emdr-förespråkare är att den dubbelsidiga stimuleringen underlättar ett stört samspel mellan olika delar av hjärnan, vilket i sin tur skulle göra det lättare att minnas och bearbeta skräckfyllda upplevelser.

Den tanken ligger i linje med en upptäckt som publicerades i tidskriften Neuropsychology år 2003. En grupp amerikanska psykologer rapporterade att det är lättare att minnas händelser i det förgångna om man först flackar med blicken i sidled under en halv minut. Det tyder alltså på att ögonrörelser kan släppa fram minnen som annars inte skulle nå medvetandet.

Sömn ger också ögonrörelser

En annan teori om varför emdr fungerar är att den dubbelsidiga stimuleringen hjälper till att skapa ett slags medveten närvaro, ett tillstånd som psykologer kallar mindfulness. Bland terapiforskare har begreppet blivit något av ett modeord. Tillståndet anses skapa förutsättningar för tankarna att löpa fritt, vilket skulle kunna göra det lättare att bearbeta plågsamma erfarenheter.

Kerstin Bergh Johannesson talar också om hur ett dubbelt fokus - dels på den traumatiska upplevelsen, dels på ögonrörelser eller andra kroppsliga förnimmelser - kan bidra till läkningen av ett trauma.

- Det innebär att man kan gå in i den plågsamma upplevelsen samtidigt som man hålls kvar i rummet med hjälp av en kroppslig stimulering som ger en trygg länk till terapeuten, säger hon.

Andra tar fasta på att ögonrörelser i sidled även kännetecknar så kallad rem-sömn - de snabba ögonrörelsernas sömn. I somras rapporterade svenska forskare att emdr aktiverar mekanismer i kroppen som liknar rem-sömn.

- Det är intressant, eftersom rem-sömn verkar vara viktigt för bearbetningen av minnen, säger Hans Peter Söndergaard, psykiater vid Kris- och traumacentrum, Danderyds sjukhus.

Han har studerat män med traumatiska minnen av tortyr och krig. Hans Peter Söndergaard och hans medarbetare är övertygade om att ögonrörelserna är en verksam del av emdr. Men saken är långt ifrån bevisad.

Det finns gott om forskare som himlar med ögonen åt alla försök att förklara ögonrörelsernas betydelse. Scott Lilienfeld, psykologiprofessor vid Emory University i USA, kallar de många teorierna för “förklaringar på jakt efter ett fenomen att förklara”.

Bra med alternativ

Ända sedan start har förespråkare för emdr blivit hårt ansatta av frågor om vad ögonrörelserna egentligen tillför. Göran Högberg, som ledde studien av traumadrabbad tågpersonal, tycker att kraven går lite för långt.

- Man skulle kunna ställa samma krav på alla andra behandlingsformer. I själva verket vet ingen exakt vilka mekanismer som gör att någon psykoterapi fungerar, säger han.

Samtidigt är kraven begripliga. Inom vetenskapen brukar uppseendeväckande påståenden mötas av krav på extra starka vetenskapliga belägg. Och en behandling med viftande fingrar framför ansiktet hör onekligen till de mer uppseendeväckande formerna av psykoterapi.

Debatten om ögonrörelserna är också sammanflätad med motsättningar mellan olika traditioner inom psykoterapin. Med sina inslag av fria associationer har emdr lockat till sig många terapeuter med psykodynamisk bakgrund. Ett tecken på det är att metodens upphovskvinna år 2002 fick det internationella Sigmund Freud-priset. Bland dem som arbetar med olika varianter av beteendeterapi finns en utbredd misstro mot Freuds teorier om hur psyket fungerar.

Men ingen kan förneka att emdr har hjälpt människor att leva med hemska minnen. Och många terapeuter gillar att arbeta med metoden. Göran Högberg tycker att det är bra att det finns flera väl fungerande sätt att behandla människor som lider av trauma.

- Min erfarenhet är att patienterna uppskattar emdr. Det skapar inte så stor ångest, och det är lite roligt eftersom det händer något, säger han.